« Cahier de rappel » : exemples de formulaire de recueil de données et mentions d’information RGPD

07 octobre 2020

En raison de l’aggravation de la situation sanitaire, certains établissements  (restaurants, cafétérias, établissements de restauration rapide) situés dans les zones d’alerte maximale sont soumis au respect d’un protocole spécifique leur imposant de tenir un « cahier de rappel » de leurs clients.

Pour les établissements mettant en place un « cahier de rappel », la CNIL propose deux exemples de formulaires de recueil de données, ainsi que la mention d’information associée aux formulaires.

Le formulaire peut être soumis aux clients de votre établissement en version papier ou sous forme électronique (ex : formulaire en ligne à compléter au moment de la réservation, etc.).

Pour plus de précision sur les modalités de mise en œuvre de ces « cahiers de rappel », vous pouvez consulter la page « COVID-19 et « cahier de rappel » : les recommandations de la CNIL ».

Comment utiliser l’exemple de formulaire de recueil de données et la mention d’information ?

Etape n°1 

Identifier votre cas de figure :

  • Votre établissement est zone d’alerte maximale et est soumis à un protocole sanitaire renforcé fixé par un arrêté préfectoral. Vous devez mettre en place un cahier de rappel : utilisez le modèle n°1.
  • Votre établissement est  hors d’une zone d’alerte maximale, et n’êtes pas soumis à un protocole sanitaire renforcé. Vous pouvez mettre en place un cahier de rappel sous réserve de justifier de la nécessité du dispositif, et de recueillir auprès de chaque client leur consentement à la collecte de leurs données, et à leur éventuelle transmission aux autorités sanitaires : utilisez le modèle n°2.

​Etape n° 2 

Compléter la notice d’information avec les informations qui concernent votre établissement (coordonnées de votre établissement, etc.).

Etape n°3 

Avant de recueillir les informations de vos clients, assurez-vous que le « cahier de rappel » est suffisamment sécurisé. Il doit notamment être stocké dans un lieu sécurisé et ne pas être laissé à la vue de tous (voir les recommandations de la CNIL).


Exemple de formulaire à utiliser pour les établissements situés en zone d’alerte maximale

(établissements soumis au protocole sanitaire renforcé fixé par un arrêté préfectoral)

COVID-19 : vos coordonnées pour faciliter la recherche des « cas contacts »

Notre établissement est soumis au respect d’un protocole sanitaire spécifique, qui prévoit le recueil d’informations vous concernant, dans le cadre de la lutte contre l’épidémie de COVID-19.

Date et heure d’arrivée : [à compléter par l’établissement] 

Chaque client doit compléter les informations suivantes. 

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………

***

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées et utilisées uniquement par notre établissement : [identité et coordonnées de votre établissement] 

Conformément aux obligations prévues dans le protocole sanitaire défini par arrêté préfectoral, vos données seront uniquement utilisées pour faciliter la recherche des « cas contacts » par les autorités sanitaires, et ne seront pas réutilisées à d’autres fins.

En cas de contamination de l’un des clients au moment de votre présence, ces informations pourront être communiquées aux autorités sanitaires compétentes (agents des CPAM, de l’assurance maladie et/ou de l’agence régionale de santé), afin de vous contacter et de vous indiquer le protocole sanitaire à suivre. 

Vos données seront conservées pendant 14 jours à compter de leur collecte, et seront supprimées à l’issue de ce délai.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. 

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter [coordonnées téléphonique, postales ou électroniques pour contacter la personne de votre établissement qui sera chargée de répondre à la demande] 

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

 


Exemple de formulaire à utiliser pour les établissements hors zones d’alerte maximale

(établissements qui ne sont pas soumis au protocole sanitaire renforcé)

A noter : pour ces établissements, un « cahier de rappel » peut être mis en place sous réserve de justifier de la nécessité du dispositif, et de recueillir auprès de chaque client leur consentement à la collecte de leurs données, et à leur éventuelle transmission aux autorités sanitaires.

 

COVID-19 : vos coordonnées pour faciliter la recherche des « cas contacts »

Si vous le souhaitez, vous pouvez nous communiquer vos coordonnées pour faciliter la recherche des « cas contacts » dans l’hypothèse où un client de notre établissement serait testé positif à la COVID.

Date et heure d’arrivée : [à compléter par l’établissement]

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………

 Je consens à la collecte de mes données et à leur transmission, en cas de demande spécifique des autorités sanitaires compétentes dans le cadre de la recherche de « cas contacts ».

***

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées et utilisées uniquement par notre établissement : [identité et coordonnées de votre établissement] 

Avec votre accord, vos données seront utilisées pour faciliter la recherche des « cas contacts » par les autorités sanitaires, et ne seront pas réutilisées à d’autres fins. Vous pouvez à tout moment retirer votre consentement.

En cas de contamination de l’un des clients au moment de votre présence, ces informations pourront être communiquées aux autorités sanitaires compétentes (agents des CPAM, de l’assurance maladie et/ou de l’agence régionale de santé), afin de vous contacter et de vous indiquer le protocole sanitaire à suivre.  

Vos données seront conservées pendant 14 jours à compter de leur collecte, et seront supprimées à l’issue de ce délai.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données.  Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité sur vos données.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter [coordonnées téléphonique, postales ou électroniques pour contacter la personne de votre établissement qui sera chargée de répondre à la demande] 

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

 

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