Cahier de rappel : exemple de formulaire de recueil de données et mention d’information RGPD

08 June 2021

Dans le cadre de la réouverture de certains établissements à compter du 9 juin 2021, les bars, restaurants et salles de sport sont soumis au respect d’un protocole spécifique leur imposant de tenir un « cahier de rappel » de leurs clients.

Pour les établissements mettant en place un « cahier de rappel », la CNIL propose un exemple de formulaire de recueil de données, ainsi que la mention d’information associée au formulaire.

Pour plus de précision sur les modalités de mise en œuvre de ces « cahiers de rappel », vous pouvez consulter la page « COVID-19 et cahier de rappel : les recommandations de la CNIL ».

Comment utiliser l’exemple de formulaire de recueil de données et la mention d’information ?

Etape n°1 

Vérifier que votre établissement est soumis à un protocole sanitaire renforcé imposant la tenue d’un cahier de rappel papier.

Si votre établissement est un bar, restaurant ou une salle de sport, le protocole sanitaire impose à votre établissement de mettre en place un cahier de rappel : voir le modèle.

​Etape n° 2 

Compléter la notice d’information avec les informations qui concernent votre établissement (coordonnées de votre établissement, etc.).

Etape n°3 

Avant de recueillir les informations de vos clients, assurez-vous que le cahier de rappel est suffisamment sécurisé. Il doit notamment être stocké dans un lieu sécurisé et ne pas être laissé à la vue de tous (voir les recommandations de la CNIL).


Exemple de formulaire à utiliser pour les bars, restaurants et salles de sport

(Établissements soumis au protocole sanitaire renforcé imposant la tenue d’un cahier de rappel)

COVID-19 : vos coordonnées pour faciliter la recherche des « cas contacts »

Notre établissement est soumis au respect d’un protocole sanitaire spécifique, qui prévoit le recueil d’informations vous concernant, dans le cadre de la lutte contre l’épidémie de COVID-19.

 

Date et heure d’arrivée : [à compléter par l’établissement] 

Chaque client doit compléter les informations suivantes.

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………

***

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées et utilisées uniquement par notre établissement : [identité et coordonnées de votre établissement] 

Conformément au protocole sanitaire applicable aux [type d’établissement : bars/restaurants/salles de sport], vos données seront uniquement utilisées pour faciliter la recherche des « cas contacts » par les autorités sanitaires, et ne seront pas réutilisées à d’autres fins.

En cas de contamination de l’un des clients au moment de votre présence, ces informations pourront être communiquées aux autorités sanitaires compétentes (agents de l’assurance maladie et/ou de l’agence régionale de santé), afin de vous contacter et de vous indiquer le protocole sanitaire à suivre. 

Vos données seront conservées pendant 15 jours à compter de leur collecte, et seront supprimées à l’issue de ce délai.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. 

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter [coordonnées téléphonique, postales ou électroniques pour contacter la personne de votre établissement qui sera chargée de répondre à la demande] 

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

Keywords associated to this article